Trail de l'Odet le samedi 11 juin 2022 : bulletin d'inscription

Remplissez, imprimez et expédiez votre inscription (celle-ci doit être reçue avant le vendredi 10 juin 2022)
accompagnée du chèque de règlement (à l'ordre de "Ergé Vras Court") et du certificat médical

à:

Jean-Luc Portal
2 allée de Lestonan Vihan
29500 ERGUE-GABERIC

Nom: *
Prénom: *
Date de naissance: *
/ /
(pour les coureurs nés après le 11 juin 2004, autorisation parentale pour les mineurs en bas de page à remplir)
Sexe: *
Licence:
Club, assoc., ville, entreprise:
Adresse:
Code postal, ville:
Téléphone :
Courriel :


@
Le courriel (de préférence) ou le téléphone sont importants pour contact en cas de dossier incomplet

Course choisie: *
5km 13km 24km
Autorisation parentale pour les mineurs
Je, soussigné Madame / Monsieur (1) , autorise mon fils / ma fille (1) à participer au trail de l'Odet du 11 juin 2022.

Signature :

(1) rayez la mention inutile


* champs à remplir obligatoirement

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